ДИАГНОЗ

СД + АГ: ОПАСНЫЙ СОЮЗ

Весьма актуальная тема - сахарный диабет и артериальная гипертензия - была поднята на симпозиуме конгресса, устроенном компанией "Берингер Ингельхайм". Известно, что АГ - один из самых опасных факторов риска развития микро - и макроангиопатий. При сочетании диабета и гипертонии вероятность фатальной ИБС возрастает в 3 - 5 раз, инсульта - в 3 - 4 раза, полной потери зрения - в 10 - 20 раз, уремии - в 20 - 25 раз, гангрены ног - в 20 раз. Но не всё так плохо. Сегодня возможности эффективной антигипертензивной терапии сильно возросли. И, можно сказать, главной интригой данного симпозиума стало то, что его председатель - академик РАН и РАМН И.И.Дедов сформулировал следующим образом: "Компания "Берингер Ингельхайм" подарила нам фантастический препарат - Микардис!"

… Если у вас диабет, вспомните, когда вы в последний раз измеряли артериальное давление и каков его показатель. Если он равен или менее 130/80 мм рт.ст., тогда всё в порядке. Стабильный контроль уровня АД и достижение целевых значений гликемии позволяют существенно снизить частоту развития тяжелых осложнений, сохранить трудоспособность, увеличить продолжительность жизни.
Иное дело, если артериальное давление повышено и врач фиксирует у вас гипертонию. Кстати, у людей с диабетом она встречается в два раза чаще, чем в общей популяции, составляя 10-30% при типе 1 и 60-80% при типе 2. У больных СД типа 1 появление АГ, как правило, свидетельствует о развитии диабетической нефропатии, и ее частота увеличивается по мере нарастания тяжести поражения почек.
При СД типа 2 гипертония нередко предшествует нарушению углеводного обмена и у половины пациентов обнаруживается уже при старте диабета. Это связано с тем, что в основе развития АГ и СД типа 2 заложен общий метаболический "дефект" — инсулинорезистентность (ИР), которая клинически может дебютировать именно повышением уровня артериального давления, лишь позже приводя к нарушению углеводного обмена. К сожалению, несмотря на общедоступность методов измерения давления, люди зачастую игнорируют их, не подозревая о нагрянувшей беде. Тем самым упускается возможность своевременного назначения медикаментозной терапии.

НАИБОЛЕЕ ПЕРСПЕКТИВНЫЙ ПУТЬ

Ценность симпозиума, о котором идет речь, заключается в том, что опасный союз АГ + СД рассматривался одновременно глазами кардиолога, эндокринолога и нефролога, а единство их подходов к наиболее перспективным направлениям медикаментозной терапии основывалось на принципах доказательной медицины.
Известный кардиолог, профессор Ю.А.Карпов (ФГУ РКНПК Росздрава) особо подчеркнул, что наличие артериальной гипертензии у больных СД увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. В то же время появление диабета чревато повышенным риском смертности у пациентов с болезнями сердца и сосудов.
Теперь уже очевидно, что СД типа 2 (или нарушенная толерантность к глюкозе — стадия предиабета), АГ и дислипидемия, объединенные сниженной чувствительностью периферических тканей к инсулину — инсулинорезистентостью, есть составляющие одного синдрома, получившего название метаболический синдром.
Продолжая тему метаболического синдрома, профессор А.М.Мкртумян, заведующий кафедрой эндокринологии МГМСУ, констатировал: ожирение — сопутствующее явление инсулинорезистентости, и ученые до сих пор спорят: что здесь первично? Как бы то ни было, важно, что и то, и другое состояния имеют двойной исход — сахарный диабет и сердечно-сосудистые болезни. Недаром, кстати, Американская диабетическая ассоциация (ADA) рассматривает сам диабет как сосудистое заболевание. Метаболический синдром провоцирует такое серьезное сосудистое последствие, как появление эндотелиальной дисфункции, ведущей в последующем к атеросклерозу.
Еще один очень важный момент. Как отметили докладчики, особо опасен для развития и церебральных, и сердечно-сосудистых осложнений утренний подъем артериального давления, что, кстати, характерно для многих больных СД. Именно утренний пик АД — период наивысшего риска осложнений при гипертензии. Вот почему для таких пациентов важен устойчивый контроль артериального давления в течение суток, включая и утреннюю пору.
Необходимость защиты почек от диабетического поражения (а роль системной АГ, бесспорно, лидирует в развитии нефропатии любого генеза!) — главный тезис выступления профессора М.В.Шестаковой, директора Института диабета ЭНЦ РАМН, крупнейшего специалиста-нефролога.
Сегодня частота диабетической нефропатии (ДН) при СД типа 2 составляет 30-40%, то есть догнала по распространенности это грозное осложнение при типе 1. Чтобы предупредить нефропатию, нужны: компенсация диабета, целевое значение АД (повторим: 130/80 мм рт.ст.) и еще один фактор, о котором стоит поговорить отдельно. Дело в том, что организм человека обладает мощным биологическим механизмом, направленным на поддержание различных параметров гомеостаза, — так называемой ренин-ангиотензивной системой (РАС). Так вот третий фактор — это блокада активности этой системы в циркулирующей крови и тканях.
Зачем же нужно воздействовать на РАС? Всё очень просто: избыточная активность такой системы при АГ, СД, сердечной недостаточности вызывает патологические изменения органов-мишеней, в том числе почек, — блокада же системы открывает возможности лечения и профилактики тяжелых органных повреждений.
В арсенале современных антигипертензивных препаратов семь основных групп. Так что же выбирать, каким должен быть идеальный препарат для лечения артериальной гипертензии у больных с СД или инсулинорезистентностью?
Он должен быть, как прозвучало на симпозиуме, эффективным в отношении и гипертензии (суточный контроль АД, включая утренний период, должен быть управляемым), и липидного спектра, и снижения инсулинорезистентности. То есть стратегия лечения должна быть направлена также на коррекцию сопутствующих метаболических нарушений. Безусловно, первым делом пациент должен изменить свой образ жизни, ограничивать употребление соли, алкоголя, стремиться к снижению веса (известно, что потеря массы тела на 1 кг приводит к уменьшению САД на 2,5 и ДАД на 1,7 мм рт.ст.).
На первое место все докладчики безоговорочно поставили самую новую группу — антагонистов рецепторов типа 1 к ангиотензину II, или новую группу препаратов АРА.

ВСЕМОГУЩИЙ МИКАРДИС

Преимущества АРА перед такой известной группой, как ингибиторы АПФ, заключаются в более полной блокаде действия ангиотензина II, поскольку при блокаде АТ1-рецепторов образующийся АТ II не может оказать своего патологического воздействия на органы-мишени независимо от того, посредством какого фермента он образовался.
Единственный препарат из группы АРА, который метаболизируется только в печени и практически совсем не выводится почками (что делает его препаратом выбора при патологии почек), — телмисартан (торговое название — Микардис).
Препараты АРА — по сравнению с антигипертензивными средствами других групп — наиболее эффективно уменьшают гипертрофию левого желудочка сердца и стенок сосудов. Причем они не снижают сердечный выброс. В клинических исследованиях показано: препараты АРА стабилизируют фильтрационную функцию почек, снижают степень ПУ, тормозят развитие терминальной ХПН, продлевая додиализный переход.
Но и это еще не все. На симпозиуме были представлены данные о благоприятных метаболических эффектах, характерных для единственного препарата в этой группе — Микардиса. Это улучшение контроля гликемии, гиполипидемическое действие.
Таким образом, больной СД, который ставит своей целью как нормализовать артериальное давление, так и следить за состоянием углеводного обмена, может сполна оценить преимущества высокоэффективного препарата Микардис сразу по двум направлениям — контролю АД и метаболическому действию.
То есть такому пациенту уже не нужна целая горсть таблеток, если он принимает всемогущий Микардис!
Важно и то, что на сегодняшний день препараты АРА отличаются самой лучшей переносимостью при длительном применении по сравнению с другими классами антигипертензивных средств. Частота нежелательных явлений при лечении ими существенно ниже, чем при лечении ингибиторами АПФ, несмотря на схожесть механизмов действия. Например, такие явления, как сухой кашель или ангионевротический отек, при приеме препаратов АРА встречаются не чаще, чем при приеме плацебо.
Нефрозащитные свойства группы АРА подтверждаются в ряде новых исследований, о которых рассказала профессор Шестакова.
Проведенное в России многоцентровое исследование Микардиса (17 центров, 703 пациента с АГ и СД типа 2) показало очень хорошие результаты: через 12 недель лечения в целом 61% участников достигли целевого уровня АД, при этом отмечалось снижение микроальбуминурии.
Итак, достоверно доказано, что при вопросе — какой гипотензивный препарат выбрать для больного АГ и СД для обеспечения максимальной нефропротекции? — оправдан ответ: Микардис (хотя не стоит сбрасывать со счетов и препараты иАПФ).
А в заключение сообщаем: все самые современные данные по теме "Сахарный диабет и артериальная гипертензия" содержатся в подготовленном И.И.Дедовым и М.В.Шестаковой одноименном руководстве для врачей, которое получили в подарок от организаторов симпозиума участники конгресса.